Dziękuję za płatność!

Wypełnij teraz ankietę dotyczącą Twojego problemu skórnego. Po wypełnieniu przekieruje Cię na kalendarz w celu umówienia dogodnego terminu konsultacji.

"*" oznacza pola wymagane

Etap 1 z 31

Z jakim problemem skórnym się zmagasz?*

Opisz, z jakim problemem skórnym się zmagasz.*

Czy zdiagnozowano u Ciebie którąś z poniższych chorób?*

Zespół policystycznych jajników, PCOS

Hirsutyzm

Zaburzenia, brak równowagi hormonalnej

Choroby automimmunologiczne np. Hashimoto, reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń

Atopowe zapalenie skóry

Łuszczyca

Nie zdiagnozowano u mnie żadnej choroby

Inna

Opisz, jaką chorobę zdiagnozowano u Ciebie.*

Wymień wszystkie przyjmowane na stałe leki, suplementy diety i zioła. Uwzględnij także antykoncepcję. Podaj marki produktów, producentów, przyjmowane dawki, oraz okres (od kiedy) przyjmujesz leki / suplementy.*

Czy przyjmujesz suplementy regularnie? Tzn codziennie o tej samej porze zgodnie z zaleceniami np. przed posiłkiem / po posiłku?*

Przyjmuję regularnie, zgodnie z zaleceniami

Przyjmuję "jak mi się przypomni"

Przyjmuję o różnych porach, nie zwracam uwagi czy przed, czy po posiłku

Czy byłaś hospitalizowana?*

Tak

Nie

Opisz kiedy, jak długo i z jakiego powodu.*

Opisz swoją pielęgnacje poranną i wieczorną. Wymień wszystkie stosowane kosmetyki i urządzenia (jeśli używasz - uwzględnij dermaroller, silikonowe szczoteczki soniczne etc.). Napisz, czy stosujesz żel do oczyszczania, czy płyn micelarny. Jak osuszasz skórę, czy tonizujesz, czy stosujesz serum, krem na dzień/ na noc. Im więcej szczegółów tym lepiej. Podaj także marki produktów (możesz wstawić linki).*

Opisz jakie dotychczas terapie dermatologiczne przechodziłaś.*

Czy występowały uczulenia, podrażnienia, nietolerancje po kosmetykach? Wymień, które Tobie nie służą.*

Czy zauważasz u siebie dolegliwości ze strony układu pokarmowego?*

Opisz dolegliwości ze strony układu pokarmowego*

Jakie jest Twoje życie?*

Spokojne i harmonijne

Chaotyczne i stresujące

Spokojne ze sporadycznymi sytuacjami stresującymi

Jak wygląda Twój rytm okołodobowy?*

Kładę się spać i wstaję o stałych porach. Nie mam problemu z zasypianiem i wstawaniem.

Zazwyczaj kładę się spać i wstaję o stałych porach. Często mam problemy z zaśnieciem lub sen jest niespokojny.

Kładę się spać o późnych porach (po 24:00). Wstaję niewyspana i zmęczona.

Mam pracę zmianową i nieuregulowany rytm snu i aktywności.

Inne

Opisz jak wygląda Twój rytm okołodobowy.*

Ile godzin dziennie spędasz przed ekranami (telefon, monitor, TV, tablet)?*

mniej niż 6h

6 - 8h

8 - 12h

powyej 12h (kończę pracę przed komputerem i spędzam czas ze smartfonem lub oglądam coś w tv lub na komputerze)

Moja ekspozycja na ekrany zazwyczaj trwa do:*

do 18:00 - później już odkładam telefon, wyłączam komputer i nie naświetlam się

do 20:00

do 22:00

często do późnych godzin wieczornych, nawet do 24:00

Używając ekranów do późnych godzin wieczornych ustawiam tryb "night shift"*

Tak

Nie

Jaki jest Twój stosunek do fotoprotekcji?*

Przez 365 dni w roku używam kremu z filtrem 30 UV, nawet w pochmurne i jesienne dni.

Używam kremu z filtrem tylko gdy świeci słońce.

Używam kremu z filtrem jak idę się opalać.

Nie stosuję kremów z filtrem.

Które z poniższych pokarmów spożywasz częściej niż 3x w tygodniu?*

O której godzinie zazwyczaj spożywasz pierwszy posiłek a o której ostatni? Napisz, czy często zjadasz coś po 20:00 (nawet małą przekąskę).*

Czy występują u Ciebie alergie pokarmowe?*

Tak

Nie

Opisz na jakie pokarmy.*

W jakim miejscu najczęściej kupujesz jedzenie?*

Zdecydowana większość produktów w marketach (np. Lidl. Biedronka, Carrefour, etc)

Sklepy Bio, Eko

Zamawiam ekologiczną żywność od rolnika (np. lokalny rolnik)

Miejski targ (50% żywności: warzywa, owoce, mięso, jajka), reszta w markecie

Jaką wodę pijesz?*

Z kranu

Z kranu przegotowaną

Mineralną z plastikowych butelek

Mineralną ze szklanych butelek

Samodzielnie filtruję wodę w domu

Piję wodę strukturalną

Nie piję wody, zupy, kawa, herbata, soki i napoje w zupełności mi wystarczają

Czy jesteś w ciąży lub karmisz piersią?*

Tak

Nie

Jakie są Twoje miesiączki?*

regularne, prawie bezbolesne

regularne, bolesne

regularne, ale czasem bolesne, czasem nie

nieregularne, obfite, bolesne

Czy w Twoim domu lub miejscu pracy występują (obecnie lub w przeszłości):*

Czy w Twojej sypialni znajdują się:*

Jak spędzasz czas wolny? Jakie masz hobby?*

Ile godzin w tygodniu spędzasz uprawiając umiarkowaną lub intensywną aktywność fizyczną?*

Czy stosujesz techniki relaksacyjne, np. medytacja, mindfullness, joga, tech. oddechowe?*

Tak

Nie

Czy palisz papierosy, papierosy elektroniczne, inne nikotynowe używki?*

Tak

Nie

Imię i nazwisko*

Adres e-mail*

RODO*

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez AGENTLY SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ z siedzibą w Krakowie (NIP: 6762590859), moich danych osobowych dotyczących zdrowia, zawartych w powyższej ankiecie oraz załącznikach, w celu świadczenia Usługi Konsultacji. Jestem świadoma/świadomy, że mogę cofnąć zgodę w każdym momencie. Więcej w Polityce prywatności.*